2014 年 秋 季學歷教育學生報名登記表

姓  名

性  別

出生日期

   年    月   日

民  族

身份證件類型

□身份證  □軍官/士兵證  □境外居民證

政治面貌

籍貫

身份證件號碼

原畢業學校

原畢業學校代碼

原畢業時間

原畢業專業

原畢業證號

工作單位

職務或職稱

通訊地址

郵政編碼

固定電話

小靈通

移動電話

報考層次

□高中起點升專科  □?？破瘘c升本科

報考專業

入學

條件

□具有國民教育系列本（專科）以上畢業證書；

□具有國民教育系列?？撇⑷〉命h校本科畢業證書；

□具有高中、中專畢業證書；

學生本人承諾：

   1、本人已認真閱讀《招生簡章》，對本表所填寫內容的真實性負完全責任。

2、本人承諾所提供的材料及填寫內容真實無誤，所提供的前置學歷證書屬于國民教育系列，同意通過中國高等教育學生信息網（http://www.chsi.com.cn/xlcx/index.js）進行學歷證書的查詢，凡查詢不到或持不符合條件的畢業證書（如偽造證書、非國民教育系列證書、地方頒發只在地方承認的證書、未按教育部規定進行電子注冊的高等教育畢業證書等）者，自行承擔由此造成的費用損失、不能申請畢業證書等其它后果均由本人負責。

3、本人承諾提供的身份證信息與提供的學歷證書上的信息應一致，比如姓名一致，如不一致，需提交公安、戶籍部門證明，由此帶來的后果也由本人自行承擔。

4、本人所報名參加的自學考試教育（本科），學習方式為業余學習，符合高校規定的畢業條件方可取得自考本科畢業證書，如參加的為網絡教育，學習方式為業余學習，符合高校規定的畢業條件方可取得畢業證書，須注明網絡教育。

5、根據教育部規定，取得本科學歷須參加教育部網絡教育部分公共課程全國統一考試，統考合格作為教育部高等教育學歷證書電子注冊的條件之一（自考學員不受條規定限制）。

以上承諾真實、有效，是承諾人的真實意愿。                                            

學生本人（簽字）：                    年   月  日                                                      

學習中心

審核意見

審核人員（簽字）：               負責人（簽字）：               （公章）    年   月  日                                                                    

網絡教育學院錄取意見

（自考不填）

（公章）   年   月   日

備   注

1、報名時需提供身份證、學歷證書原件及復印件（兩份），并提交近期一寸彩色免冠相片4張。

2、本表（含證件復印件）交中心留存，用鋼筆和簽字筆填寫，字跡工整，不得涂改。